Ревматические болезни сердца

Еще не так давно поражение сердечно-сосудистой системы при ревматизме рассматривали как осложнение суставного синдрома. Лишь после опубликования работ французского врача Буйо (1836 г.) и русского врача И.Г. Сокольского (1838 г.) ревматизм был выделен в самостоятельное заболевание, предусматривающее поражение сердца.

Хотя в XX в. частота заболеваемости ревматизмом медленно, но верно шла на убыль, все же до сих пор примерно 10 процентов операций на сердце производится именно по поводу его хронического ревматического поражения. Реально более чем в половине случаев ревматоидный артрит вызывает ревматический порок сердца.

От чего это бывает?

Сам ревматизм возникает как позднее осложнение стрептококковой инфекции (обычно горла), например ангины или фарингита. Однако не стоит пугаться: ревматизмом заболевают только 0,3-3 процента людей, перенесших острую стрептококковую инфекцию. Для возникновения ревматизма прежде всего важна индивидуальная повышенная иммунная реакция организма на стрептококковые антигены и продолжительность этого ответа.

Промежуточной стадией между первичным ревматизмом и пороком сердца является ревмокардит - это когда в воспалительный процесс вовлекаются оболочки сердца. Он может возникать как на фоне болезни суставов, так и без нее. Под термином "ревмокардит" понимают совместное поражение сердечной мышцы - миокарда (миокардит) и внутренней оболочки сердца - эндокарда (эндокардит). Разделить эти два состояния очень трудно, особенно при первой атаке ревматизма. К сожалению, о перенесенном эндокардите чаще можно говорить, когда уже появляются признаки порока сердца. Связь между ревматизмом и поражением сердца наиболее точно отражена в афоризме французского врача Ласега: "Ревматизм лижет суставы и кусает сердце". Rheuma – в переводе означает текучесть. И, действительно, ревматизм демонстрирует свою текучесть, то давая тяжелое течение с быстрым поражением сердца, то прячась, и, как будто исчезая.

Что при этом происходит?

За избирательное поражение клапанов сердца и миокарда в процессе развития воспаления ответственны противострептококковые антитела, перекрестно реагирующие с тканями сердца, а эта ситуация является прямым следствием нарушения иммунитета, или, точнее, сбоем иммунного ответа организма на стрептококковую инфекцию.

Хроническое ревматическое поражение сердца вызывает тяжелое нарушение его функций, часто наступающее вслед за острым приступом ревматизма. Миокардит в основном излечивается, но деформации клапанов, особенно митрального и аортального, обычно остаются. В 85 процентах случаев при ревматизме поражается митральный клапан, реже встречается двухклапанное поражение, и еще реже – изолированное поражение аортального клапана. Причем аортальные пороки сердца могут длительное время (иногда в течение 20-25 лет) протекать бессимптомно, но далее у людей с ревматическими пороками сердца развиваются наиболее грозные осложнения — тромбоэмболии, аритмии и хроническая сердечная недостаточность. Несколько реже наблюдаются сердечная астма и отек легких.

При ревматическом вальвулите створки клапанов утолщаются и становятся рыхлыми по краю. Через 6 месяцев–1 год развивается фиброз тканей - это утолщение и появление рубцовых изменений в соединительной ткани, часто возникающее в результате ее воспаления или травмы - вплоть до ограничения подвижности задней створки митрального клапана.

Диагноз

Симптомы поражения сердца определяются в 70–85 процентах случаев в начале заболевания и несколько чаще при последующих атаках, а зависят от того, где собственно протекает процесс - в миокарде, эндокарде или перикарде. При ревмокардите (воспалительное поражение сердца) человек жалуется на слабые боли и неприятные ощущения в области сердца, небольшую одышку при физической нагрузке, сердцебиение, перебои. Однако, далеко не всякое сердцебиение и боли в сердце - симптомы ревмокардита. Например, похожие симптомы в подростковом возрасте вовсе необязательно говорят о ревматическом поражении сердца, а являются естественным следствием разницы в скорости развития скелета, мускулатуры и внутренних органов ребенка. Диагностикой ревмокардита занимается кардиолог. Метод эхокардиографии позволяет с помощью ультразвука исследовать состояние сердечных мышц и клапанов и оценить скорость движения крови в полостях сердца. При исследования деятельности сердца обязательным методом является электрокардиограмма (ЭКГ), тредмилл-тест - запись электрокардиограммы при физической нагрузке и холтер-мониторинг ЭКГ - это запись ЭКГ, проводящаяся в течение суток.

Лечение

Лечение сводится к профилактике повторных инфекций с помощью антибиотиков, активному применению физиотерапевтических методов при первых симптомах ревматизма и к хирургическому восстановлению или замене поврежденных клапанов сердца. Для лечения аортальных пороков сердца используют метод баллоной вальвулопластики. Если у человека поражены и митральный и аортальный клапаны - так называемый сочетанный митрально-аортальный порок сердца - выполняется операция митральной комиссуротомии. При невозможности излечения повреждений клапанов сердца проводят ставшую весьма популярной в последние годы операцию по протезированию клапанов сердца.